Deux patients partiellement paralysés remarchent grâce à la stimulation électrique du Prof. Courtine

La stimulation électrique de la moelle épinière aide quelques patients avec une lésion médullaire incomplète à faire quelques pas.

Photo: EPFL – Suisse

Ecrit par  Corinne Jeanmaire – Décembre 2018 – Traduit depuis la version originale en anglais.

Deux patients partiellement paralysés remarchent grâce à la stimulation électrique du Prof. Courtine

Une information récente a (encore une fois) relaté un progres décisif dans le domaine de la recherche sur les lésions de la moelle épinière avec de nombreux titres indiquant « trois personnes paralysées marchent à nouveau … »

Comme d’habitude, rien n’est aussi simple. Les titres des journaux auraient du signaler  deux aspects importants : Tout d’ abord, les personnes concernées ont une lésion de la moelle épinière incomplète, ce qui implique que les patients pouvaient déjà bouger leurs jambes ou sentir leur corps  en dessous du niveau de la blessure avant le traitement. Deuxièmement, le traitement est en cours, mais ils utilisent toujours des fauteuils roulants dans leur vie quotidienne.

Pour éviter tout malentendu , certaines données essenctielles concernant cette étude sont listées ci-dessous . Ensuite, nous avons demandé à M. Sjaak Deckers, Directeur de GTX Medical de répondre à quelques questions clés. GTX Medical est une start-up fondée par Grégoire Courtine ( EPFL, Suisse), principal auteur de la publication ainsi que le neurochirurgien Professeur Jocelyne Bloch (CHUV, Suisse) et le Directeur Sjaak Deckers, et plusieurs de ses collègues, dans le but de développer les dispositifs nécessaires à cette thérapie et d’en faire une nouvelle norme de réeducation pour les personnes atteintes d’une lésion de la moelle épinière .

Deux patients partiellement paralysés remarchent grâce à la stimulation électrique du Prof. Courtine

A. Données clès sur le progrès des patients – Avant et après la thérapie

Source: publication scientifique  – Nature : http://www.nature.com/articles/s41586-018-0649-2

Status neurologique des patients selon le  « International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury »  respectivment avant le commencement de l’essai et après avoir subi le programme d’entraînement de 5 mois. 

*Raison pour le score AIS (ASIA) C : malgré un score de zero pour tous les muscles clé des membres inférieurs, il y a chez ce patient la présence d’une contraction anale volontaire. 

Deux patients partiellement paralysés remarchent grâce à la stimulation électrique du Pr. Courtine

B. Informations sur l’essai clinique 

A quoi correspond le traitement pour les patients ?

• Une procédure chirurgicale appelée laminectomie, au cours de laquelle un réseau d’électrodes est implantée chirurgicalement (au niveau de la moelle épinière). Ces électrodes seront ensuite connectées à une sonde implantée de manière sous-cutanée dans la cavité abdominale.
• Un entraînement intensif à la marche pendant 5 mois E-stimulation helps patients with incomplete spinal injury walk again

Qu’est-ce que la stimulation épidurale ciblée de la moelle epiniere (Targeted Epidural Spinal Stimulation (TESS): En cas de lésion incomplète de la moelle épinière, une partie des fibres nerveuses de la moelle épinière a été épargnée. TESS est spécialement conçu pour délivrer une stimulation électrique par à coup ciblant les racines postérieures individuelles de la moelle épinière afin d’amplifier les commandes résiduelles du cerveau, permettant ainsi un contrôle volontaire de la musculature spécifique de la jambe chez les personnes atteintes d’une lésion médullaire grave mais incomplète. Associé à un programme de rééducation intensive, il permet le contrôle volontaire des muscles paralysés des jambes.

Comment fonctionne ce système: (source: https://courtine-lab.epfl.ch)

C. Nos questions et les réponses de Sjaak Deckers – le directeur de la start-up  GTX medical

1- Un aspect vraiment passionnante de la publication récente est le fait que certains patients pouvaient répéter le même mouvement  même après que le stimulateur eut été éteint (https://youtu.be/G5rs-78-hBo). Le docteur Courtine a interprété ce fait comme une réparation neurologique (lue dans divers médias). Toutefois, quelques rapports ont indiqué que les résultats et les enregistrements issus d’études alternatives menées par d’autres groupes (utilisant parfois d’autres dispositifs) ont révélé que les effets n’étaient que temporaires et ne duraient que quelques semaines après le dernier processus de stimulation électrique. Est-il clair, dans cette étude, combien de temps la récupération de fonction dure après la mise hors tension du stimulateur ?

À notre connaissance, Courtine est le premier à démontrer une récupération fonctionnelle durable sans stimulation après un entrainement de rééducation intensive avec TESS (stimulation électrique ciblée de la moelle épinière). Certaines études avec stimulation non invasive ont montré une amélioration de la fonction fonctionnelle depuis plusieurs semaines, mais jamais de manière aussi convaincante qu’avec Courtine. Cette nouvelle fonctionnalité (telle que rester debout et assis, debout, parcourir de courtes distances, éventuellement récupérer d’autres fonctions corporelles) est en principe permanente, tant que le patient continue de faire de l’exercice. Comme pour toutes les autres fonctions corporelles, la force et l’intensité diminuent lorsque la fonction n’est pas utilisée. On peut s’attendre à ce que la neuroplasticité (adaptabilité neurologique) des patients présentant une lésion de la moelle épinière plus récente soit supérieure à celle des patients chroniques et que les progrès possibles soient encore plus grands en cas de lésion aigue (récente).

2- Une amélioration ou une récupération ont-elles été mesurées concernant la fonction urinaire, intestinale et sexuelle dans l’étude récemment publiée ? Si oui, quelle était cette amélioration? Parlons-nous d’une légère amélioration qui pourrait être associée à une activité physique accrue ou pouvons-nous nous attendre à un réel rétablissement de ces fonctions, ce qui signifierait que le patient en a le contrôle réel, c’est-à-dire qu’il n’experience plus aucune fuite ? 

Les critères d’évaluation cliniques de l’étude STIMO sont axés sur l’amélioration de la fonction motrice. Récemment, un groupe de recherche américain a signalé un effet positif prometteur de la stimulation électrique épidurale continue sur la miction chez les patients atteints de LME complète chronique (lien vers la publication : Herrity et al. 2018). Ces types d’améliorations peuvent très bien résulter d’une augmentation de la mobilité et de l’activité, ainsi que de la stimulation et ils doivent être étudiés davantage à l’avenir.

3- La publication comprend un tableau des mesures avant et après le traitement (par exemple, score moteur des membres inférieurs, scores sensoriels au toucher léger). La mesure «Après» est-elle effectuée lorsque le stimulateur est activé ou désactivé ?

Toutes les mesures du tableau, avant et après, ont été effectuées sans stimulation; sinon, la comparaison n’aurait pas été juste. 

4- Certains patients avaient-ils une douleur neuropathique avant l’étude et savons-nous si leur niveau de douleur neuropathique a été affecté par e-stim, d’une manière ou d’une autre ?

Jusqu’à présent, aucun effet majeur de la stimulation sur la douleur neuropathique n’a été rapporté.o far, no major effects of stimulation on neuropathic pain have been reported.

5- La publication se concentre sur trois patients particuliers. L’essai clinique pour lequel ces trois patients ont été recrutés comprenait à l’origine 8 patients. D’autres patients ont-ils été traités en dehors de ces trois patients et quels ont été les résultats pour eux ? L’essai clinique recrute toujours des patients, selon www.clinicaltrials.gov. Pouvez-vous confirmer si et combien de patients supplementaire sont recherchés pour participer ? 

Au moment de la rédaction de cet article, cinq patients ont été inclus. Courtine a rapporté un groupe homogène de trois patients présentant un traumatisme cervical et participant à l’extension de l’étude. Les deux autres patients ont eu un traumatisme thoracique. L’un de ces deux patients souffrait déjà d’une douleur neuropathique sévère et ne parvenait pas à suivre le programme de formation; l’autre patient a mis fin à sa participation pour des raisons personnelles à la fin de l’étude principale, malgré le succès du traitement avec de bons résultats fonctionnels. Une évaluation psychologique et une bonne communication sur les effets attendus de la thérapie ont été cruciales. Entre-temps, d’autres implants ont été posés et les patients sont actuellement en phase d’entrainement.

6- La video  indique que le prochain essai impliquera des patients présentant une lésion beaucoup plus récente (d’un mois ou moins). A ce stade (1 mois après la lésion), le niveau de récupération spontanée après une lésion de la moelle épinière est encore assez élevé. Comment cela est-il intégré à l’étude et comment va-t-il être prouvé que l’amélioration est réellement due à la thérapie plutôt qu’à une récupération naturelle (partielle) ? Cet essai aura-t-il lieu en Suisse ou ailleurs ? Combien de personnes vont être recrutées ? S’agira-t-il uniquement de lésions ASIA C et ASIA D (Lésions incomplètes) ?

La première étude a été réalisée chez des patients chroniques pour éviter toute confusion avec un rétablissement spontané. Deux études indépendantes ont récemment été publiées avec des modèles de prévision dans lesquels les mesures après 2 et 4 semaines peuvent prédire ce que peut être le rétablissement attendu, c’est-à-dire si une personne sera capable de marcher ou non. Nous utiliserons ces modèles de prédiction statistique pour montrer que notre traitement peut améliorer le rétablissement chez les personnes de mauvais pronostic. Courtine commence à se préparer à une telle étude académique. Selon le financement, cette étude devrait avoir lieu dans certaines cliniques également en dehors de la Suisse.

7- Jusqu’à présent, dans l’étude, un stimulateur Medtronic est utilisé même si GTX Medical développe son propre stimulateur. Quand pensez-vous qu’il soit prêt ? Est-ce que ce dernier va être utilisé pour le prochain essai ? Quel est le principal obstacle pour essayer votre propre stimulateur sur les patients ? Est-ce un problème technique, financier, réglementaire?

GTX medical développe un système de neurostimulation, qui sera évalué dans le cadre d’une étude clinique complète visant à obtenir le marquage CE, d’ici quelques années. Dans cette étude, nous allons également collecter plus de données pour pouvoir prétendre à un remboursement auprès des compagnies d’assurance maladie.

8- L’essai à plus long terme et à plus grande échelle va-t-il se concentrer uniquement sur les patients avec une lésion médullaire précoce, comme dans l’étude à venir, ou inclura-t-il des patients ayant une blessure plus ancienne ?

Lorsque notre système sera complètement prêt, nous lancerons effectivement un essai multicentrique international pour approbation sur le marché européen. Nous supposons maintenant que les personnes souffrant de blessures précoces et chroniques peuvent participer à cette étude.

9- Nous, patients atteints de lésions de la moelle épinière, recevons de nombreuses propositions commerciales nous invitant à se faire implanter un stimulateur electrique dans un pays exotique comme la Thaïlande ou la Chine. Le prix n’est pas inclus dans la publicité ; ce traitement n’est certainement assez onéreux.  Que diriez-vous aux personnes qui sont frustrées par le temps nécessaire pour mettre de nouvelles thérapies sur le marché et qui sont tentées de collecter des fonds auprès de leurs amis et de leur famille pour recevoir le traitement à l’étranger  contre paiement ? 

Le traitement proposé en Thaïlande (Epidural Stimulation Now) est un ancien traitement introduit par le Dr Edgerton et le Dr Harkema il y a plus de 10 ans, avec seulement quelques patients. Ils utilisent un INS standard et une sonde standard qui n’ont pas été développés pour marcher chez les patients paraplégiques mais pour la douleur chronique. La sonde est en fait courte et étroite, ce qui peut empêcher la stimulation des nerfs droits. L’INS ne peut pas contrôler différents groupes de muscles (fléchisseurs et extenseurs) alternativement à gauche et à droite, ce qui est essentiel pour bien marcher. Nous ne pouvons pas donner d’autres conseils sur ce traitement. Comme décrit ci-dessus, nous entamerons l’évaluation clinique de notre système Go-2 dans un avenir prévisible, pour lequel nous allons bien entendu également recruter des patients. En collaboration étroite avec le groupe Courtine, ce système est spécialement conçu pour permettre aux personnes atteintes de paraplégie de se tenir debout, de marcher et plus si possible. Cela peut également améliorer diverses autres fonctions corporelles et réduire les problèmes tels que les escarres. E-stimulati